C型肝炎ウイルスに起因する肝硬変患者に対する自己骨髄細胞投与療法（先進医療B）について（お知らせ）

参加申請について

肝硬変の状態等の確認の流れ

①ご本人（又はご家族等）が，主治医（かかりつけ医）に相談

まずは，現在治療を受けておられる医療機関の主治医（かかりつけ医）にご相談いただき，上部に示した「適格基準」を満たすかどうか確認してください。

②主治医（かかりつけ医）から本院プロジェクトチームへの「診療情報提供書」及び
「適格基準スクリーニング票」の送付

現状で「適格基準」を満たす場合，主治医（かかりつけ医）より， 「診療情報提供書」及び「適格基準スクリーニング票」を本院へ郵送頂きますようお願いいたします。
郵送は，必ず「簡易書留」でお願いいたします。

③本院プロジェクトチームによる確認

送付いただきました「診療情報提供書」及び「適格基準スクリーニング票」の内容を本院プロジェクトチームで確認し， 本臨床研究の対象となるか確認いたします。

④本院から主治医（かかりつけ医）に確認結果の連絡

本院より，確認結果を文書にて主治医（かかりつけ医）に郵送いたします。

⑤主治医（かかりつけ医）より確認結果の伝達

本院での確認結果を，主治医（かかりつけ医）に確認してください。

ご本人又はご家族等から本院への，確認結果に関する直接のお問合せにはお答えすることができませんので， ご理解くださいますようお願いいたします。

⑥本院プロジェクトチームから連絡

確認結果により本臨床研究参加候補者となられた場合は，追って本院プロジェクトチームより電話で連絡させていただき， 本院での肝硬変の状態等の最終確認スケジュール（1週間程度の検査入院）を調整することとなります。最終確認の結果「適格基準」を満たしている場合に， 細胞投与群又は標準的治療群のどちらかの群に割り付けられます。 なお，本院での最終確認の検査結果によって本臨床研究に参加できない場合もございます。 十分ご理解いただきますようお願いいたします。

【適格基準スクリーニング票（様式）】（A4版）

※適格基準スクリーニング票（様式）のPDFファイルが別ウインドウで開きます。

印刷して主治医（かかりつけ医）にお渡しください。

【重要】 最終的に「適格症例」（研究参加候補者）となっても，自己骨髄細胞投与療法（ABMi 療法）が受けられるとは限りませんのでご注意願います。

臨床研究の参加終了について

研究参加者が目標症例数に到達次第，受付を終了し，その旨を本院ホームページでお知らせします。

以上を十分ご理解のいただき，本研究への参加を希望される方は，主治医（かかりつけ医）にご相談いただきますようお願いします。
　 主治医（かかりつけ医）に相談される際は，【印刷用PDF】を開き，印刷，ご持参の上ご相談ください。

【印刷用ＰＤＦ】 （Ａ４版で７ページあります）
※このページと同じ内容の印刷用PDFファイルが別ウインドウで開きます。

注意事項

本臨床研究に関して，電話による個別の対応はいたしかねますので，ご寛恕くださいますようお願いいたします。
何かご不明な点，ご不安な点等ございましたら，下記までメールまたはFAXにてお問い合わせください。その際は日中のご連絡先をご記載いただきますようお願いいたします。なお，お返事までに少々お時間を頂く場合がありますことをご容赦ください。